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Por favor carga la foto de la cédula del garante de ambos lados








Por favor carga la foto de la firma del garante sobre un papel en blanco.






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Descarga el Modelo Pagaré Notarial Aquí.

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Monto del Préstamo

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Será necesario rellenar el formulario de CoopSeguros, Pagaré Notarial y subir información de su garante (foto de cédula y foto de firma).

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Documentación

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Por favor carga la foto de tu firma sobre papel blanco.






Por favor carga una foto de voucher de BanReservas donde se vea tu numero de cuenta.

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Formulario Coopseguros

Favor rellenar el siguiente formulario para continuar con la solicitud de su préstamo.

1. Datos del Solicitante




2. Antecedentes Familiares



3. Cuestionario Médico


Para cualquier respuesta afirmativa, dar amplios detalles sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinetes, tratamiento, evaluación, secuelas, nombre y domicilio del médico tratante, etc.

¿O se le ha practicado alguna cirugía? ¿Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?

Cáncer, Tumores, Diabetes, Hipertensión, Enfermedades del Sistema Respiratorio, Sistema Cardiovascular, Sistema Nervioso, Sistema Músculo Esquelético, Enfermedades de la Sangre, Enfermedades del Sistema Digestivo o Urinario, Enfermedades del Sistema Linfático, Endocrino, o Tegumentario (piel), Enfermedades Neurológicas o Mentales?

Ha sido informado que padece del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA?



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Información Adicional del Solicitante

Porfavor dar amplia información en los siguientes campos y Anexar expediente hematológico en caso de existir.

Favor dar más detalles sobre la pregunta 1 del paso anterior: ¿Padece actualmente incapacidad o síntoma de alguna enfermedad?



Favor dar más detalles sobre la pregunta 2 del paso anterior: ¿En los últimos 5 años ha padecido alguna enfermedad o lesión requiriendo hospitalización o se le ha practicado alguna cirugía? ¿Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?



Favor dar más detalles sobre la pregunta 3 del paso anterior: ¿Ha padecido o padece de las siguientes enfermedades ? Cáncer, Tumores, Diabetes, Hipertensión, Enfermedades del Sistema Respiratorio, Sistema Cardiovascular, Sistema Nervioso, Sistema Músculo Esquelético, Enfermedades de la Sangre, Enfermedades del Sistema Digestivo o Urinario, Enfermedades del Sistema Linfático, Endocrino, o Tegumentario (piel), Enfermedades Neurológicas o Mentales?



Favor dar más detalles sobre la pregunta 4 del paso anterior: ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico, psiquiátrico, psicológico o de cualquier otro tipo ?



Favor dar más detalles sobre la pregunta 5 del paso anterior: ¿Ha sido informado que padece de las siguientes enfermedades? Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA.



Favor dar más detalles sobre la pregunta 6 del paso anterior: ¿Tiene algún defecto visual o auditivo?



Favor dar más detalles sobre la pregunta 7 del paso anterior: ¿Le falta algún miembro o parte de él, o tiene deformidad o padece alguna discapacidad ? 



Anexar Expediente Hepatologico en Caso de Existir

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Formulario Coopseguro Parte 2

En los últimos 12 meses




¿Qué cantidad y con qué frecuencia lo hacía?




En aeronave no comercial o piloto aviador





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Paso Final

Está solicitando un préstamo de:

A favor de: [item-498_value] [item-499_value], a depositar en la cuenta de banco Banreservas.




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Descripción Información Cantidad Precio
Descuento :
Total :
Autorizo que sea descontado de mi sueldo a favor de la Cooperativa de Servicios Múltiples de profesionales de Enfermería (COOPROENF) la cuota correspondiente al préstamo hasta completar el pago total del mismo. Me comprometo a pagar por ventanilla en caso de que no sea descontado por nomina la cuota correspondiente por concepto del préstamo concedido.

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